照片

本人如实申告   □  具有    不具有   下列疾病或者情况

□器质性心脏病   □癫痫       □美尼尔氏症      □眩晕
□癔病           □震颤麻痹   □精神病          □痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食，注射毒品，长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

身高（cm）

   CM

辩色力

无红绿色盲

视  力

左眼     5.0

是否矫正

□是     □否

右眼     5.0

□是     □否

听  力

左耳    正常

上   肢

左上肢              正常

右耳    正常

右上肢              正常

躯干和颈部

无运动功能障碍

下   肢

左下肢              正常

右下肢              正常